Лечение периимплантита с помощью лазера

Лечение периимплантита лазером

Лечение периимплантита с помощью лазера

Лечение периимплантита с помощью лазера

 

1

Гуткнехт Норберт, DDS, PhD.

Директор Аахенcкого стоматологического лазерного центру на RWTH, университет Аахена, Германия

2

Штефан Грюмер DDS, M.Sc, PhD, 

Академический сотрудник Аахенского лазерного центра

3

Олег Цёма, врач-стоматолог высшей категории.

Представитель WCLI, представитель Украины в WFLD, лектор Edulase, лектор-тренер Biolase. Киев, Украина

4

Галина Цёма, врач-стоматолог. Киев, Украина

 

 

 

 

В современной стоматологии существуют несколько клинических показаний применения лазерной хирургии. Современные лазерные системы имеют широкий спектр применения при лечении периимплантитов с вовлечением как мягких так и твердых тканей окружающих имплантат. Обзор литературы показал, что было проведено много исследований invitro и invivo по применению лазеров разной длины волны : на первом и втором этапе имплантации, при лечении внутрикостных дефектов и для удаления гиперпластических разрастаний вокруг имплантатов.

Данный обзор показал современный подход по использованию лазерных систем в различных областях стоматологической имплантологии. Точный выбор соответствующей лазерной системы и длины волны опирался на последние научные исследования описанные в современной литературы и от степени изменения температуры имплантата и окружающей его ткани в процессе применения лазера.

Основными причинами для использования лазеров является значительное снижение количества бактерий на поверхности имплантата и тканях окружающих его в процессе облучения их лазером, а также режущий эффект связанный с коагулирующим свойством лазеров по устранению поражений вокруг имплантата и достижения успешного долгосрочного прогноза.

Применение лазеров в имплантологии, зависит от длины волны используемого лазера и его взаимодействия с тканью.

Введение

Ежегодно отмечается значительный прирост количества внутрикостных имплантатов устанавливаемых стоматологами, они обладают высокой степенью интеграции и имеют длительный благоприятный прогноз срока их службы. Прирост также связан с заменой утраченных имплантатов на новые в следствии осложнений возникающих в разные сроки после проведения имплантации. К осложнениям относят обратимые патологические изменения мягких тканей окружающих имплантат ”мукозиты” и ”периимплантиты” с прогрессирующей деструкцией костной ткани вокруг имплантата в период остеоинтеграции.

Эти явления обусловлены изменениями воспалительного характера в окружающих имплантат тканях, могут служить главной причиной неудач в имплантации.

Берлунд в своих исследованиях за 5 летний период отметил, что до 14,4% зубных имплантатов осложнёных периимплантитом, воспалительный процесс сочетался с потерей кости альвеолярного гребня.

Осложнения в кости окружающей имплантат могут привести к отторжению имплантата если не будет проведено должное лечение.

Скопление бактерий локализующихся в мягких тканях вокруг шейки имплантата, могут проникать в соединение между имплантатом и абатментом. Воспалительный процесс распространяется апикально, что приводит к вертикальной и горизонтальной потери костной ткани. Бактериальная инфекция вокруг имплантата схожа по своим микробиологическим характеристикам с таковой же, вызывающей заболевания тканей пародонта (Фото 1.)

1

Фото 1.Поверхность имплантата покрыта биоплёнкой и бактериями.

В частности были обнаружены предполагаемые пародонтальные патогенные и в очень высоком титре Porphyromonas gingivalis.

Консервативное лечения периимплантитов включает в себя: механические, звуковые, инструментальные методы в сочетании с использование антибактериальной терапии и антисептической обработки очага инфекции. Применение различных антимикробных агентов эффективно только на ранних стадиях развития заболевания.

Проведенное лечение с использованием поддесневых ирригаций местными антисептиками и локальной антимикробной терапией с использованием тетрациклиновой нити, не оказало существенного положительного терапевтического эффекта.

Проведенное исследование лечения периимплантитов с воздействием на резистентные штаммы антимикробных веществ и постоянным контролем результатов, показали не эффективность терапии в качественном и количественном отношении.

Другие авторы рекомендуют откидывать лоскут для создания лучшего доступа и контроля образования зубной бляшки, включающего полировку поверхности резьбы имплантатов, особенно при обширных костных дефектах. Однако, такие терапевтические методы связанны с возможным возникновением косметических проблем и недостатков в эстетически важной зоне. Было также рекомендовано использование комбинаций: пескоструйной обработки поверхности имплантата и лимонной кислоты, только пескоструйная обработка или ирригации хлоргексидином. Однако данные исследования проводились на животных и отчеты по клиническим случаям не имели долгосрочных наблюдений.

Проведено много экспериментальных исследований, но лишь два клинических исследования, которые демонстрируют хирургическое лечение периимплантитов с внутрикостными дефектами. Различные терапевтические методы были рекомендованы для лечения поражений в тканях окружающих имплантат. В настоящее время не существует стандартных протоколов лечения для контроля инфекции вызывающей периимплантит и, следовательно, долгосрочные результаты должны быть оценены критически. Лазеры могут уменьшить количество бактерий и провести деконтаминацию поверхности имплантата, а также некоторые авторы указывают на длительный положительный эффект после воздействия лазерного облучения с целью контроля инфекции вызывающей периимплантит. (Фото2.)

23

Фото 2а. Вид поверхности имплантата и костного дефекта до обработки лазером.

234

Фото 2б.Вид поверхности имплантата и костного дефекта до обработки лазером.

Кроме того, предыдущие микробиологические исследования invitro показали значительное снижение количества патогенных бактерий на поверхности имплантата, при облучении имплантатов различными высокоинтенсивными (хирургическими) лазерами или низкоинтенсивными лазерами с использованием фото-сенсибилизаторов. Проведенный системного обзор, по четко определенным критериям необходимого мета-анализа показал, что сегодня нет никаких доказательств успешного лечения периимплантитов только терапевтическими методами. Таким образом, в этой статье мы описываем несколько случаев и приводим примеры клинического применения лазеров в имплантологии.

В статье представлены и обсуждаются различные техники использования лазера на мягких тканях вокруг имплантатов, а также методы лечения периимплантитов. В статье проведена сравнительная характеристика лазеров различной длины волны, а также преимущества и недостатки их применения в имплантологии.Применение лазеров на мягких тканях в имплантологии

Лечение воспаления слизистой оболочки вокруг имплантата должно быть основано на постоянном и систематическом контроле образования зубной бляшки с целью устранения этиологических факторов вызывающих заболевание, а лечение гиперплазии при периимплантите заключается в иссечении мягких тканей вокруг имплантата. Проведение второго этапа операции – открытие имплантата, заключается в хирургическом удалении мягких тканей покрывающих имплантат. Эти процедуры могут быть выполнены с помощью скальпеля, электрохирургии (диатермкоагулятора) или при помощи лазера. Использование скальпеля для разреза или иссечение сопровождается кровотечением в операционном поле, болью и дискомфортом, как во время так и после операции. Необходимо наложение швов после вмешательства и удаление их во второе посещение.

Электро-хирургия может привести к значительному повреждению поверхности имплантата, вызвать перегрев последнего и тканей окружающих его, нарушить процесс остеоинтеграции и привести к отторжению имплантата.

Лазерная хирургия характеризуется отличной коагуляционной и биостимулирующей способностью, снижением болезненных ощущений у пациента.

Углекислый лазер (CO₂) в прошлом был использован для иссечения и выпаривания различных мягких тканей: новообразований, опухолеподобных образований и гиперплазии вокруг имплантата.

Последние исследования Er,Cr:YSGG (erbium,chromium:yttrium– scandium–gallium–garnet) лазера с длиной волны 2.780nm представили многообещающие результаты, связанные с лечением мягких тканей окружающих имплантат. Эта длина волны имеет физические свойства, схожие с Er:YAG лазером, благодаря минимальным побочным тепловым эффектам может успешно использоваться при хирургии на кости и мягких тканях.

В зависимости от выбора процедуры, настройки лазера могут изменяться в отношении различных параметров, таких как: продолжительность импульса, средняя мощность и частота повторений импульса; что позволит подобрать оптимальное количество лазерной энергии необходимое для воздействия на обрабатываемые ткани в каждом конкретном случае. В трех клинических случаях, сочетание комбинации откидывания лоскута для раскрытия имплантата с использованием Er,Cr:YSGG лазера показали очень хорошие результаты: заживление, отсутствие жалоб у пациентов на боль или припухлость и было отмечено улучшение формирования прикрепленной кератинизированной десны вокруг абатмента.

Полученные результаты сравнили с данными других пациентов, у которых лечение проводилось обычным скальпелем. Er,Cr:YSGG лазер минимизирует постоперационные боли, и позволяет сократить время заживления перед протезированием. Эстетические результаты были превосходны, и никаких осложнений не было зарегистрировано. В заключение было сказано, что следовательно эта лазерная система может быть использована при втором этапе имплантации для контурирования мягких тканей вокруг имплантата, для удаления гиперплазии слизистой оболочки в областях прилегающих к имплантату.

В частности, транспозиция кератинизированной десны в щечную сторону (PSSF техники) представляет собой процедуру, которая может быть проведена с использованием Er,Cr:YSGG лазера, но все-таки требует большей осторожности и опыта от хирурга. В заключении следует отметить, что длина волны 2.780 nm, находящаяся в средневолновой части инфракрасного диапазона электромагнитного спектра позволяет относительно быстро иссекать, рассекать, коагулировать и обеспечивает комфорт для пациента как во время так и после проведения процедуры (Фото 3).

886

Фото 3а. Вид состояния имплантата и тканей окружающих его при периимплантите.

hgh

Фото 3б. Вид поверхности имплантата и костного дефекта после обработки лазером.

k

Фото 3в. Костный дефект заполнен ксеногенным костным материалом и покрыт нерезорбируемой мембраной.

jnh

Фото 3г. Схематический рисунок восстановления костного дефекта.

,mkg

Фото 3д. Вид костного дефекта после удаления мембраны.

Арнабат-Домингес и соавторы описали успешные результаты применения Er,Cr:YSGG лазера на втором этапе операции открытия имплантатов, которые закрыты десной. Использование Er,Cr:YSGG лазеров с охлаждающим спреем воздуха и воды является безопасным способом для раскрытия имплантатов без риска перегрева имплантата, независимо от типа поверхности имплантатов [35, 55]. (Фото 4.)

mjhggv

Фото 4а. Вид десны после открытия имплантатаEr,Cr:YSGG лазером.

 mbgh

Фото 4б. Вид десны во время проведения открытия имплантата Er,Cr:YSGG лазером.

 mh

Фото 4а. Состояние десны после установки трансферов.

 

Коротковолновые инфракрасные лазерные системы [Nd: YAG лазеры, диодные лазеры] напротив должны использоваться с особой осторожностью, из-за более высокой глубины проникновения излучения в ткани, а также возможности повреждения кости при прямом контакте с ней. Что касается различных взаимодействий между лазером и поверхностью имплантата то такие лазеры могут перегреть и повредить поверхность имплантата из-за более высокой абсорбирующей способности титана.

Использование лазера в лечении периимлантитов

Нет никаких сомнений, что, в случае периимплантита, поверхность имплантата контаминирована бактериями и продуктами их жизнедеятельности, клетками мягкой ткани. Микрорельеф поверхности имплантата способствует адгезии бактерий и в случае контаминации заживления раны подвержено риску. Кроме того, внутрикостные имплантаты с шероховатой поверхностью [после пескоструйной обработки, плазменного напыления титана (TPS) или с покрытием гидроксиапатита (ГА)], характеризуются лучшей фиксацией в альвеолярной кости, но, когда такая поверхность имплантата контаминирована, очень трудно предотвратить воспаление вокруг имплантата.

Были описаны различные виды и методы лечения периимплантита и деконтаминации имплантата. Техники направленной костной регенерации (GBR) были использованы для лечения костных дефектов вокруг имплантатов. Эти сложные хирургические методы требуют от врача высокой квалификации, специальных знаний и навыков. При проведении таких операций возможны осложнения в виде обнажения нерезорбируемых мембран вследствие неправильного ушивания раны или увеличения мембран в объемах (политетрафторэтилен), которые требуют раннего удаления последней. В этих научных исследованиях касающихся реоссификации отмечалось, что образование костной ткани вокруг всех типов имплантатов не было идеальным, а прогноз связанный с проведением аугументации кости был не предсказуем. В общем, костные дефекты вокруг имплантата характеризуются низкими регенеративными явлениями в кости прилежащей к загрязненной поверхности имплантата. В настоящее время, нет никаких клинических исследований или ряда задокументированных случаев успешных регенеративных мероприятий при лечении периимплантитов осложнённых потерей кости. Некоторые случаи продемонстрировали незначительное восстановление костных дефектов после направленной костной регенерации. Для улучшения результатов и уменьшения потери костной ткани при периимплантитах, исследователи предлагают проводить деконтаминацию поверхностей имплантатов вовлечённых в процесс с целью достижения регенерации кости вокруг имплантатов.

Некоторые исследования показали, какие существенные повреждения поверхности имплантата можно причинить при кюретаже и работе ультразвуковыми скелерами. Применение абразивных ротационных инструментов также приводит к изменению структуры поверхности имплантатов, нарушает или разрушает покрытие из гидроксиаппатита, а от использования инструментов - работающих от сжатого воздуха (турбины и аерфло), существует повышенный риск возникновения воздушной эмфиземы при лечении глубоких альвеолярных костных дефектов. Удаление зубного налета и эндотоксинов механическими инструментамизатруднено из-за резьбы и шероховатой поверхности имплантата, бактерии и липополисахариды могутостаться на поверхности имплантата после механической антимикробной обработки.

В различных отчетах описана информация об изменениях в текстуре поверхности имплантата в зависимости от типа и длины волны лазера, которые были использованы. Кроме того, характеристики лазера важны, потому что они могут вызывать различные реакции на поверхности имплантата. Физические свойства СО₂-лазера и эффекты лазеров данной длины волны позволяют удалять мягкие ткани в области вокруг имплантата, а также деконтаминировать поверхность имплантата. Деппе и соавт. показали, что не было никакой деформации поверхности имплантата с TPS-покрытием, и продемонстрирована стерилизация поверхности при очень низких настройках (2,5 Вт). Като и его коллеги показали, что СО₂-лазер может оказать существенный бактерицидный эффект, снижая количество пародонтопатогенных бактерий.

Диодные лазеры с длинной волны 810нм и 940 нм (новой разработкой с более подходящей для стоматологии длиной волны) должны быть альтернативным вариантом СО₂-лазерам для деконтаминации поверхностей имплантатов после откидывания лоскута. Диодные лазеры являются предпочтительными для врача общей практики, потому что устройства компактные и надежными.

Диодный лазер Biolase Epic X

Фото 5. Диодный лазер Biolase Epic 10 с длиной волны 940 нм.

Значительный противомикробный эффект был продемонстрирован в исследовании invitro, в котором карманы вокруг имплантата были орошены толуидиновым синим и дефекты вокруг имплантата облучали диодным лазером низкой интенсивности (940 нм в течении 1 мин). Однако, не было никаких гистоморфометрических данных, свидетельствующих о формировании новой костной ткани и реоостеоинтеграции после использования лазера этой длины волны.

Исследование invitro на имплантатах с различной поверхностью показало, что диодные лазеры с длинной волны 980 нм с использованием высоких параметров (10 Вт) приводит к повреждению текстуры поверхности титана. Кроме того, клиническими показаниями для применения диодного лазера могут быть удаление гиперплазии грануляций вокруг имплантата, а также деконтаминация поверхности имплантата перед проведением аугментации. Однако использование диодного лазера с длиной волны 810 нм с настройками высокой мощности оказывают неблагоприятные изменения поверхности имплантата и по этой причине, такие лазеры должны применяться с особой осторожностью для эффективного лечения периимплантита. Мощные диодные лазеры (810 + 940 нм) обладают отличными коагулирующими свойствами, которые аналогичны Nd:YAG лазеру и характеризуются высоким поглощением в поверхностныхтканях с проникновением в подлежащие слои. В отличие от многообещающих результатов в исследованиях по изучению облучения поверхности имплантата контактным способом- CO₂ и диодными лазерами,

Nd:YAG лазеры достигают достаточной деконтаминации с гарантией стерилизации поверхности имплантата, но могут приводить и к существенным изменениям (расплавление и образование кратероподобных углублений) на поверхности имплантата. Также было описано, значительное повышение температуры при облучении лазером. По этим причинам, противопоказано применение в контакте Nd:YAG лазера для лечения периимплантита и других хирургических процедур на мягких тканях, таких как : лечение гиперпластических разростаний слизистой оболочки (мукозит) и на втором этапе при открытии внутрикостных имплантатов.

Многообещающие результаты в лечении периимплантита были продемонстрированы в гистологическом исследовании Такасаки и соавт. Провели лечение экспериментально индуцированной инфекции вокруг имплантата с использованием эрбиевого лазера и сравнили с группой где был сделан простой кюретаж. Исследование показало, что там, где использовали эрбиевый лазер результаты были лучше,что в дальнейшем будет способствовать образованию лучшего контакта кости с имплантатом и возобновление остеоинтеграции. Потенциальное применение при лечении периимплантитов в часности для деконтаминации поверхности имплантата,также были описаны для Er,Cr:YSGG лазера.

Biolase iPlus

Фото 6. Эрбиево-хромовый Er,Cr:YSGG лазер Biolase iPlus с длиной волны 2780

Миллер и соавторы показали весьма обнадеживающие результаты в комбинации лоскутных операций с использованием лазера, с целью устранения биопленки на поверхности имплантата и стимуляции образования новой кости и улучшенной реоссификации. Эти данные были подтверждены Аццем и соавт. В процессе клинических исследований, которые могут являться основопологающими для дальнейших клинических исследований.

Комментарии Facebook

[vivafbcomment]

Комментарии VK